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红包、信任与制度

「内容提要」文章从医患信任的视角出发,分析探讨了医患红包产生存在的根源性起因以及治理红包现象的制度建设问题。认为医患红包产生的深层原因在于医患之间相互信任的建立,医患之间交往互动的核心是建立医患双方的相互信任,由于医患交往关系的特殊性,从而使医患之间的相互信任成为一种以医患之间各种社会关系为基础的关系信任,红包则充当了关系建构的媒介和医患关系信任产生形成的催化剂。只有进行嵌入性的制度建构,而不仅仅是利益奖惩的制度化,才能够促进医患相互信任的健康成长,消除医患之间的红包现象。

「关键词」信任/红包/医患关系/嵌入性制度建构

一个求医看病的人向医生送红包,在当今社会是一件很常见的事情。问题是一个人在看病求医时为什么要在按照医院正式制度规章的要求支付医治费用的前提下还要向医生个人送红包?是向医生的精心医治与认真负责表示感谢和敬意,因而用红包作为礼物答谢医生,还是期望医生能够给予认真负责的精心医治和特别关照,因而用红包作为酬劳与医生交换?进一步的问题是为什么在现有医院正式的规章制度以及相关的法律不断完善健全的背景下,病人在对医生认真负责的精心医治给予答谢或期望获得的时候,非得通过给医生个人送红包的方式进行?在这里,作为对医生的答谢,红包现象涉及到了礼物的习俗与传统文化的问题;而作为与医生的交换,红包现象则事关市场化的买卖与交易。本文将从医患之间的信任关系这一视角切人,分析红包现象的实质内涵,剖析红包现象产生的深层内在的心理—社会成因,进一步探讨治理红包现象的制度建设问题。

一、信任分析视角下的医患红包

时下有关病人给医生送红包现象的分析评论,存在着三种截然不同的观点和看法。一种看法认为病人送红包乃至医生收受红包本质上是医患双方出于各自的利益需求而进行的市场化的交换(注:这种观点代表了一种经济学的分析思路,将红包现象看作是利益分配与交换领域中发生存在的经济现象与腐败问题。参见胡鞍钢编:《中国挑战腐败》,浙江人民出版社2001年版。)。病人是为了得到医生的精心医治和特别关照,医生是为了获取更多的、与其职业的市场地位相对称的钱财收入,于是医生在“寻租”,病人则“买租”,医患之间的关系变为生产厂商和消费者之间的市场交换关系。在这一关系的背后起作用的则是需要满足和利益分配的市场化机制与制度约束。当病人求医看病的需求,尤其是得到医生精心医治、特别关照的需求不断增长,而在既有的组织制度和正式规章的约束下又难以得到满足时,病人就会通过向医生个人送红包这样一种半习俗化、半市场化的方式获取自己求医需求的满足。对医生来说,同理可论,即当医生职业的市场价格在社会对医生精心医治病患的需求增长的刺激下不断提高时,医生自身的利益需求和价值体现难以在既有的组织制度和正式规章约束下得到实现时,医生就会认可并接受病人送的红包。从这种观点和看法的分析解说来看,红包已不再是一种在传统习俗和文化观念支配下进行生产和交换的礼物,而是在市场中进行买卖交易的商品和货币,送红包和收受红包最终实现的是有违公平、平等原则的非制度化和准市场化的利益分配和资源配置。另一种观点和主张则从道德和意识形态的立场出发分析评论红包现象(注:在近年来有关医疗机构组织行政改革的媒体报道中,这种祛除红包腐败的“道德意识论”主张屡见不鲜。可参见国家有关部门于2004年4月与5月发布的加强卫生行业作风建设、纠正医疗服务不正之风的意见与方案以及一些省市卫生主管部门制定颁布的禁改措施和规定。)。认为医患之间的红包现象是在市场转型时期不良社会风气的影响下所滋生的不良的行业风气,体现了社会价值取向的实用功利主义和职业道德操守的金钱至上的观念,它滋生和催化了职业道德的沦丧与行业腐败,必须通过媒体舆论的宣传和惩罚性的制度设置加以约束和进行治理。在这样的一种“道德意识论”看来,病人给医生送红包是一种近乎不择手段谋取一己私利的不道德的贿赂行为,而医生收受红包则是违背职业操守和公共道德的渎职行为,红包实质上是诱发和催化道德沦丧与违法犯纪的砒霜毒药。第三种观点则与上述两种截然不同,对于医患关系中的红包现象持一种历史分析的视角,而不是现实批判的激进态度(注:这种观点来自于对医疗行业中的红包现象的社会历史的分析,较为宽泛地描述了医患、医商以及医官之间存在的红包现象,分析比较了这种红包的历史演变进程,但对深层原因的专业探讨略显单薄。详见周弘、张浚:《医疗卫生行业中红包现象的社会史分析》,《中国人口科学》2004年第1期。)。它认为医患关系中的红包现象由来已久,本质上是传统礼物习俗的产物,依随历史社会的演进而不断变换着其表现形式与现实的功能。通过红包这种礼物,人们得以在相互之间建立起一种稳定的互助互惠关系,在这种关系的基础是红包才开始显现出其经济、政治和社会的多方面功能。红包作为礼物,其所具有的这些功能始终是在一定的人际关系内表现和起作用的。只是由于计划体制的市场转型导致了市场因素的侵入,才最终使作为习俗礼物的红包演变成为了市场上买卖交易的商品与货币,红包的送与收不再依循既定的人际关系脉络,而是根据工具性交换的逻辑像市场上的买卖交易一样地进行着。

上述三种观点和看法对医患关系中红包现象的经济、社会成因进行了较为深入透彻地剖析,揭示了红包现象隐含的利益交换、观念畸变以及传统人际关系市场化的各种内在实质和特征。但是对于医患关系中红包现象的根源性起因的分析却犹有不足。医患关系是一种发生在互不相识但却利益攸关的陌生人之间的特殊的人际关系,尤其是对于病患者来说更是如此。病人期望得到医生负责任的精心医治和特别照顾,而不是敷衍塞责,只治病不救人;医生也期望能够得到病人的理解支持,相信医生的医德和医术,医患之间的这种相互期望就构成了医患关系的核心是建立起相互之间的信任,在这种相互信任的基础上医患之间才能进行良好的互动与沟通,使医生和患者之间的关系保持一种让双方都放心满意、充满指导—合作与相互参与的状态。因此,医患关系本质上是一种人际信任的关系(注:在理想型的医患关系中,医患之间的相互信任是这种关系的核心特征。尽管随着医疗机构组织制度建构的日趋科层化和职业化,以及医学知识的大众普及化和卫生保健需求的社会化,医患关系也在发生着消费主义取向的转变,但医患关系中的信任内涵仍然是影响医患交往互动的重要因素。详见威廉·科克汉姆:《医学社会学》,华夏出版社2000年版。),在此前提下才会进一步衍生演变出各种各样或特殊主义的、或市场化的、或习俗化的资源配置与利益交换。当医患之间的信任关系难以凭借诸如“熟人社会”中的人际交往和关系得以建立时,则人们就有可能寻求市场化的方式与途径,此时红包就有可能由习俗礼物转变为交换的商品而被使用;另外,当组织制度和正式规章能够为医患之间的相互信任提供支持和保障时,特殊取向的人际交往和关系运用以及市场化的买卖交换反倒会有可能腐蚀和破坏了这种信任关系,从而使红包成为一种人情债务甚至是不道德的交易而被拒绝。因此,医患之间的相互信任是医患关系的核心内涵,也是分析医患之间红包现象根源性起因的症结所在。医患之间红包现象产生的市场、习俗、道德乃至制度的种种原因,根源在于医患之间的相互信任及双方信任关系的形成。

二、医患互动与医患信任

信任指的是交往双方对对方所持有的关于对方不会违背自己的意愿、做出不利于甚至有害于自己的行为的预期和判断(注:在关于信任的社会科学研究中,对信任概念的内涵有着许多不同的界定与解说。但是,无论是理性选择论的分析,还是非理性主义论的论述,抑或是社会结构论嵌入观的主张,都一致肯定信任是一种对他人行为的主观预期、愿望和判断其中他人的行为是与个体自我的利益得失紧密相连的,而这种行为又是一种可能但尚未发生的“未来事件”,因而信任本身包含了不确定性和遭受伤害损失的风险。综合性论述可参见杨中芳与彭泗清:《中国人人际信任的概念化》,《社会学研究》1999年第2期;郑也夫:《信任:溯源与定义》,《北京社会科学》1999年第4期。具体论述可分别参见Deutsch ,M ,Trust and suspicion.The Journal of Conflict Resolution,1958,2:265~279;卢曼(Luhmann ,N.):《信任》,上海世纪出版社2005年版;巴伯(Barber,B.):《信任的逻辑和局限》,福建人民出版社1989年版;Sabel ,C ,Studied trust :Building newforms of cooperation in a volatile economy.Human Relations,1993,46:1133~1170;Hosmer,L ,Trust :The connection link between organizationl theory and philosophicalethics.Academy of Management Review ,1995,20:379~403.),而在这种预期和判断中的对方的行为又常常是难以确定的,因而使得给予对方以信任常常是有着较大的风险。因为一旦信任了对方,就不仅意味着自己不再或者很少会去猜测、怀疑和戒备、防范对方,而且意味着将支配控制和掌握自己的权力拱手交给了对方(注:美国社会学家科尔曼曾详细分析了在信任给予过程中委托人和受托人各自利益的得失及所面临的风险,认为委托人的信任给予就意味着将自己所拥有的资源及控制这些资源的权利转让给了受托人,从而使自己处于一种被受托人利用和控制的劣势之中。经济学家威廉姆森对此也有详细的分析论述。详见J.科尔曼:《社会理论的基础》(上),社会科学文献出版社1999年版;Williamson O.E.Inwhom we trust :group membership as an affective context for trust development.Academyof Management Review,2001,26,(3):377~396.)。在医患之间求医治病的互动过程中,这样的一种相互信任关系显然是至关紧要的,病人都希望能够找到可以信任和值得信赖的医生,这样就可以放心地让医生诊治,而不必担心医生虎狼用医,使自己病上加病;医生也期望得到病人的信任与合作,以便使医治能够有效地进行并减轻医治病患的各种压力和种种顾虑。然而医患之间的人际互动与关系是一种极为特殊的人际关系,既是一种陌生人之间的异质性不对称交往,也是一种不对等和不可逆的交往,这就使医患之间的相互信任不仅具有着更大的不确定性和风险性,同时也具有了更为显著的复杂困难性,最终使医患信任变得极为脆弱和不稳定。

1.信息不对称与医患信任在医患之间的人际互动关系中,医患双方各自拥有的信息的不对称是影响医患相互信任的首要因素。病人对医生往往知之甚少,或者只知其一不知其二,或者只知其表像而不知其内涵,了解不多也不透,即便是医生有着耀眼的光环或良好的口碑,病人对医生可信程度的准确判断仍然是依赖于亲身体验到的直观感性的个体经验,病人对医生的认识与了解仍然是一种从充满疑虑到半信半疑到基本信任的渐进过程,特别是对医生的医德和人品的认识更是如此。另一方面,医生对病人的认识也基本如此,出于各种各样可能的原因和理由,病人未必能够全面准确和有逻辑地向医生述说自己的病况,医生也更难于了解和知晓病人对疾病医治所持有的期望要求、可承受的各种压力困扰以及对医治结果的接受与满意的心态,医生对病人乃至病情的认识与了解也是一个从怀疑到确信的直观感性的个体经验获取的过程。因此在这样的一种医患互动交往中,单凭医患之间直接面对面的观察、揣摩、体验、感受等感性直观的方式来形成对对方可以信赖的判断与期望,在理论上来说必将是一个多次重复的博弈过程,而在实践中事实上却往往是一种一次性博弈或终点博弈,从而使得建立医患信任的感性直观的交往互动难以对相互的信任产生实质性的促进性影响。医患之间旨在增进相互了解信任的交往互动也因此而蜕变成为一般社交性的寒暄与客套以及职业化的程序和范式,病人只是病患的载体,而不再是医生需要关注的主体与实体,充满同情心的医生和对医生满怀信任的病人所构成的理想化的医患关系再也难以存在了。这样的一种状况不仅增大了医患交往中的信任风险,而且也激励了医患双方各自寻求其他的途径和方式去减缓双方之间的陌生隔阂与信息不对称,化解医患交往中的信任风险,促进和提高双方之间的相互信任。由此就为作为市场买卖交易的商品红包的生产和交换提供了必要的空间与条件。

2.排他性资源占有与医患信任在医患之间的人际互动关系中,影响医患相互信任的另一重要因素即是医患各自拥有的、影响病患诊治的排他性资源,这种资源只为拥有者所专有和独享,另一方则无法也难以掌握和运用。医生多年的专业训练和长期的职业经历以及其的职业角色,使其对医治病患所需要的知识技术和对医治过程的了解掌握与干预控制,具有着病人所无法企及和动摇的专有独享优势,这种知识技术等资源的专有独享优势就构成了医生对求医看病的患者拥有了近乎至高无上的职业权力。这种优势及其所建构的职业权力一方面有助于患者对医生的信任,但同时它也限制甚至破坏了患者对医生的信任,因为这种优势和权力对于病人来说是不平等和无法掌控的,也即增大了病人信任医生的不确定性和风险性。而对于病人来说,则拥有着影响医生行为的社会权力,包括选择医生、评价医生和检举投诉医生。这种权力的拥有既源自于病人对医生、医疗机构和医疗知识的了解与掌握,也依赖于社会所提供和创造的监管医生和医疗机构的各种组织、制度和舆论风气。在传统的以医生为主导权威的医患关系中,病人的这种社会权力对医生的影响和制约主要是通过组织化和意识形态化的途径与方式得以实现,而在当代新型的消费主义取向的医患关系中,病人的社会权力则更多是通过市场化和法制化的途径与方式得以实现,因而使病人的权力对医生以及医疗机构的影响制约愈益利益化和社会化。医患双方各自所拥有的影响病患诊治的资源显然是不对等和不均衡的,在这样的资源占有格局下,医患双方就犹如是一人持剑、另一人握刀,对阵起来难免各有顾忌和疑虑,最终使得医患之间的交往互动、特别是缺少任何社会背景与关系脉络的交往互动始终都处于一种充满戒备与防范的不信任博弈之中。各自资源的专有独享以及互相之间的不对等和不均衡,使得希望和努力在交往互动中建立起相互信任的医生与病人如履薄冰,这样的一种状况无疑将会促使医患双方各自寻求其他的资源和权力来化解双方之间的对立与不平等,培育和发展双方之间的相互信任,这就为具有着建构社会关系、积蓄社会资本和交换市场利益等功能作用的红包的产生与运作创造和确立了其合理性与效用性的基础。

3.不可逆交往与医患信任影响医患相互信任的第三个重要因素产生于医患交往的不可逆特性。这不仅仅意味着医患各自的角色身份在医患交往过程中是无法改变和替换的,更重要的还在于医生对病人的诊治及其结果与影响是难以更改和不能重新再次开始的。医患交往互动的这种不可逆性对于医患双方、特别是对于病人来说尤为重要,它直接影响和制约着病人对医生的信任给予和付出,进一步强化了医患相互信任的可能风险,激发和放大了病人和医生之间的相互不信任。对于医生来说,在这种不可逆的医患交往过程中,即便是诚实的“技术失误”而不是“道德失误”都难免对医生个人的职业生涯造成极为不利和难以补救的负面影响,同事甚至组织中的宽容与谅解也无法改变其对医生个人的职业地位与声誉的严重损伤。而对于病人来说,不管是哪种失误都有可能从根本上改变病人未来人生的道路与命运。因此,医患之间信任的给予付出和相互信任的建立就如同是在悬崖峭壁上攀爬一般,既艰难又充满危险。无论是对于职业化还是非职业化的医生,也不论医疗机构是高度组织化抑或是完全产业化的,医患关系中所存在的这种不可逆的风险始终都是建立医患信任的难以逾越的障碍。这样的一种状况自然会驱使医患双方在诊治病患的交往过程中,寻求双方均能认可接受的个人化的方式与途径来化解和规避扑簌迷离的潜在风险,医患相互参与病患诊治过程的医患互动模式即是这种情境下的较为制度化的选择与安排。

三、医患信任与医患红包

信任的建立既可通过人际之间的交往达成相互的认识了解与认同共识,在对对方人格与品性的价值判断基础上产生和形成;也可根据双方之间的社会关系特征与属性,在规范约束关系交往和关系行为的各种约定俗成的非正式化的规矩准则的引导下建立起来;还可以依据正式合法化的规章制度,运用其具有的利益奖惩机制的监管制约作用建构起人与人之间的相互信任。前者是一种以对人的认知与认同为基础而产生形成的信任;再者则是以社会关系所内含的、赋予关系中个体的各种道义责任、互惠义务、伦理操守以及亲密情感为基础而建立起的关系信任;后者则是一种在正式制度奖惩制约的利害机制影响下,经过对得失的权衡计算后而建构起的计算型信任(注:有关信任的类型区分,代表性的观点论述可参见卢曼(Lulmlann,N.1979,同上);巴伯(Barber,B.1983,同上);Zucker,L.Production of trust :institutionalsources of economic structure ,1840~1920.In B.BM.Staw &L.L.Cummings(Eds ):Research in Organizational Behavior.Greenwich ,C.T :JAI Press ,1986:53~111;Lewis ,J &Weigert ,A.Trust as a social reality.Social Forces ,1985,63:967~985;McAllister,D.Affect-and cognition-based trusy as foundations for interpersonalcooperation in organizations.Academy of Management Journal,1995,38:24~59;lewicki,R &Bunker,B.Developing and maintaining trust in work relationship.In R.M.Kramer&T.R.Tyler (Eds ):Trust in Organizations:Frontires of Theory and Research.ThousandOaks,CA:Sage,1996:114~139;翟学伟:《社会流动与关系信任》,《社会学研究》2003年第1期。)。简而言之,这三种信任即为人际信任、关系信任与制度信任。对于医患关系来说,其中的医患信任不外乎这三种信任中之一,前提是医患之间的交往互动为医患信任的建立提供或创造了什么样的条件与机制。

如上所述,医患之间的交往互动是一种极为特殊的人际互动。就医患双方的认识了解而言,双方之间的交往互动具有显著的异质性和信息不对称的特征;就医患双方各自拥有的影响对方行为的资源与权力来说,双方之间又存在着明显的对立不均衡;就医患双方在交往过程中的相对地位和可能经受的利益得失来说,医患双方所面对的又是一种不可逆的互动困境。这就使得信任建立的一些基本途径方式与条件在医患之间的特殊交往过程中难以有效地发挥出其具有普遍意义的作用与影响,甚至无法确立其发挥作用和施加影响的立足之地。依据相互之间的认识了解与认同共识而产生形成的人际信任,自然需要在长期和多次的交往互动中才有可能得以实现,短暂形式化的交往缺乏全面完整地了解一个人的条件与机遇,几次偶然的交往也不足以揭示呈现一个人深层内在的品性与特质,持续长久的交往互动是认知型人际信任产生形成的必备条件,因为在这样的过程中交往双方才有可能逐步消解相互之间的信息不对称和预期行为的不确定,正所谓路遥知马力,日久见人心。然而在医患之间的交往互动中,医患的特定情境限制和削弱了医患之间持续长久的交往互动与多方面的接触了解,医院日趋成为诊治人体疾病的修理工厂和进行医学研究的临床实验室,医生的职业也愈益高度组织化、职业化和专业分工化,从而使得病患与病人被分离开,医术与医生被分离开,传统社会中医患之间富有人情味的密切交往和理想境界中充满人文关怀的医患互动被分割肢解而日益淡薄消散。因此,在医患之间的交往互动过程中,信息的不对称和行为的不确定始终都难以仅仅凭借职业化技术取向的医患交往而彻底地予以消除,建立在认知与认同基础上的人际信任自然也就无法生根与成长。

正式的规章制度与组织建制对于约束遏制人们行为的机会主义与不确定具有着强有力的功效。现代社会中医生职业与医疗机构的职业化和组织化,既依赖于医学知识技术的不断积累更新所推动的专业化和精细分工,更有赖于医疗活动和医学知识技术生产使用的组织与制度的不断建立与完善。这一方面强化了人们对医疗机构与组织制度的信心与信赖,规范的医疗运作程序和运作架构也使人们相信其所作所为的合理性与合法性;但另一方面却也同时削弱了人们对医生个人的信任与信心,将人们对医生个人的信任替换为对医生所隶属的医疗组织与制度的信任,从而使医患之间立足于利害机制的制度信任被进一步地外化在医生与病人的直接交往之外,制度的奖惩约束被分割成医生所隶属的医疗组织与病人所依附的社会组织的内部机制,而不再是医患之间直接的行为制约机制。在这种情况下,医患之间凭借组织制度建立起来的相互信任自然不可乐观。

制度信任得以建立的另一重要条件即是交往双方的行为互动须是在一能够持续重复的过程中进行的,也即互动博弈应是重复博弈,而不是一次性或终结博弈,因果报应须是可预期和可计算的。这样制度建构中的利益奖惩机制才能够有效地威慑、遏制和约束自私自利的机会主义与各种卸责行为,促进和推动人们之间的相互信任。但是在医患之间的交往互动中,这种持续重复的互动博弈往往因医患交往的不可逆性而难以稳定地进行,特别是在医患双方在病患诊治过程中经历了预期之外的不利遭遇时更是如此,这就使医患之间的交往互动更多地成为一种“打一枪换一个地方”的一次性博弈,从而最终使制度建构中的利益奖惩机制难以发挥应有的作用,使医患互动博弈中的计算型信任演变为计算型的不信任(注:不信任的产生既可能来源于组织制度建构中的控制机制,也可能是由于政治权势的干预和控制,还会是因为价值观的对立冲突,甚至是民主制度的客观需要。其中精确化的算计和结构化的控制往往是产生不信任的直接原因。参见S.西斯金与D.斯蒂克尔:《通往地狱之路》(收录在L.克雷默与T.泰勒主编的《组织中的信任》,中国城市出版社2003年版);D.甘姆贝塔主编:《信任:合作关系的建立与破坏》,中国城市出版社2003年版;J.哈特·伊利:《民主与不信任》,法律出版社2003年版。)。医患信任是产生形成于医患互动过程中的医生与病人之间的相互信任,是一种具有着鲜明个性化色彩的人际信任,这种信任不仅包括对对方外在言行表现充满信心的期望与信赖,而且也包含了对对方内在品性与特质的确定无疑的认可与接受。如病人对医生的信任不仅包含了对医生医术的信心与期望,也包含了对医生医德的信赖与放心,是一种对客观事实的确信和对主观世界的寄托。医疗机构组织和医患个人的特殊身份地位虽然具有明显的影响作用,但都无法改变或取代医患信任中的这些个性化内涵。这样的一种医患信任的产生形成需要相互之间持续充分、平等互助的交往与互动,需要相互之间有更多地认识了解并能达成共识。然而如上文所述,由于社会日趋变动不居与异质化,社会的组织化与制度化程度愈益精细严密,从而动摇和瓦解了医患之间人际信任与制度信任建立的根本基础,因此在医患交往互动过程中,医患双方的相互信任只有可能借助于双方之间的各种社会关系纽带来建构,这种关系纽带既可消除交往的不对称与不充分对信任建立产生的不利影响,化解交往的异质特性,将陌生人之间的交往转换为自己人或自家人的交往,也能克服制度约束的外部化和组织化弊病,将双方之间的互动博弈转变为关系圈内的网状博弈,将正式制度建构中单一的利益奖惩机制转化为非正式规范中多元的社会评价机制。

医患红包的产生即与医患之间关系信任的建构密切相关。关系信任建构的前提与基础即是交往双方之间所存在的各种现实的或潜在的、先赋性或后致性的社会关系,这种社会关系既可依据传统社会中人与人之间血缘、地缘与业缘的相互联系而建立,也可凭借现代社会中人与人之间交情、友情与人情的相互粘接而形成,尚可借助于人与人之间利益得失的相互交换和制衡而建构起来,甚至是将这几方面错综复杂地交织在一起而编织经营起双方之间的社会关联。然而无论是何种途径与方式的关系建立都需要有能够融洽双方之间的交往、密切双方之间的关系、缩小双方之间人际距离的关系媒介发挥作用,这种关系媒介既能够恰如其分地体现交往双方之间应有的关系,也可以较好地表达交往中双方特有的情感体验,更能够为交往双方带来实际的互惠互利,就如同是粘合剂一样能够将相同与不同的交往个体有效地黏接在一起。红包就是这样的一种关系媒介。红包不仅是传统社会习俗礼物依随人们物质生活与价值观念的改变而不断演变更新的产物,也是商品经济与市场交换日益渗透侵入人们的社会生活和非物质化意识存在领域的结果。

在有关红包的人类学研究中,红包之所以成为一种用于社会交往与关系建构的符号性礼物,而替代了传统习俗中的实物性礼物,就在于红包既具有着传统习俗礼物的意义表达与关系建构的功能,更具有了与时俱进的利益互惠与交换的工具性作用(注:阎云翔在其关于礼物的研究中曾详细描述分析了中国乡村社会中的礼物往来及其社会功能,其中包括关于礼金、随礼等先前只具有经济交换功能的钱财现金转化为具有社会涵义的习俗礼物的论述。参见阎云翔:《礼物的流动》,上海人民出版社2000年版。)。而作为礼物性的红包到后来之所以会蜕变为商品性的红包,被广泛运用于人们社会生活和社会交往的各个方面,则不仅是因为礼物红包具有着显著的应时顺变的工具性功能,更是由于作为礼物的红包从根本上消解和剥离了传统习俗礼物所具有的人格化特质和自然的物质属性(注:有关习俗礼物转变为交易商品的问题,在格雷戈里的著作中有着极为深刻、准确和模式化的比较分析与论述,其中礼物的人格化及其不可异化性与商品的非人格化及其可异化性是区分礼物交换与商品交易的根本依据所在。参见C.格雷戈里:《礼物与商品》,云南大学出版社2001年版。),从而使作为礼物的特殊物品被普遍化为仅具有实际效用和价值的一般性的生活用品和生产产品了。在红包的这种从钱财实物演变为习俗礼物进而又蜕变为买卖商品的过程中,红包的作用和功能在不断地被丰富与强化,红包的运用也日益被扩展到传统社会交往之外的其他社会生活的领域。在医患互动关系中,正是由于医患交往的特殊性以及医患之间信任建构的特殊性,这才使得融习俗礼仪与市场交换的价值意义为一体、集关系、情感与互惠互利于一身的医患红包成为了促进医患的交往互动,建立起可约束的医患关系和可预期的医患信任的非制度化的有效手段。

四、结语:嵌入性的制度建构

上文分析了医患红包产生的医患关系与信任的根源,揭示了医患红包存在的个体理性的基础,但是这种个体的理性与出于整体利益的需要而产生的集体、组织乃至全社会的理性未必就是相符一致和协调吻合的,个体理性基础上产生的行为选择所导致的结果往往只是个体利益的最大化,对集体理性、组织秩序以及公众利益而言,却常常是利小而弊大甚至有害而无一利。这就是为什么在社会交往与公共生活领域中类似送红包这样的行为无法以“愿打愿挨”作为理由而得到人们的认可与接受,而是一再受到舆论公意的否定、谴责和正式制度规章的约束限制的主要原因。要消除医患交往关系中的医患红包自然离不开正式制度的建设与完善。但是从本文上述的分析来看,这种正式制度的建构与完善首先要解决的问题应该是医患信任建立的问题,即能够加强和促进医患信任的建立,而不仅仅是利益的奖惩制约或道德意识的重塑。

制度建构的博弈论分析认为,理性行动者的行为目标和动机均是为了实现个人利益的最大化,理性行动者首先是一个白利的经济人,而不是一个他利的社会人,因此在与他人及社会的交往互动过程中随时会表现出自利自顾的机会主义行为,制度建构的目的就在于针对这种机会主义的人性倾向与行为动机设置各种约束惩治的有效机制。从这种分析来看,制度建构的立足点并非是对人性本善的信任,而恰恰是对人性本善的根本怀疑和完全的不信任。很显然,这样的一种制度建构不足以解决医患互动中医患信任建立的问题。真正能够推动促进医患相互信任的制度建构应该是能够将人们对制度的信任嵌入在人们的人际信任之中,将人们对组织规章与社会规范准则的信任融入在人们对遵守、维护和捍卫制度规范的典范楷模人物的信任之中,使人们对制度的信任扎根于人们的人际信任之中,相信制度是因为制度是由人们所相信和信赖的人在制定与执行着,而这些人之所以能够得到人们的相信与信赖就在于他们能够时时事事的遵守、维护和捍卫着人们所期望的制度。只有这样的一种嵌入性的制度建构,才能够良好有效地约束机会主义的自利行为和惩治破坏制度规章的违规越轨行为,才能够建立起人们对制度的信任以及在制度制约的背景下人与人之间真正的相互信任,才能够消除在医患之间的交往互动中存在和出现的医患红包现象。
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